Разновидности несъёмных дентальных протезов и их особенности

Несъёмный протез первого типа (НП-1) — это несъемная реставрация, которая замещает только анатомические коронки отсутствующих естественных зубов. Потеря мягких и твердых тканей обычно минимальна. Объем и расположение сохранившейся кости часто позволяют идеально разместить имплантат, а его положение сходно с положением корня естественного зуба. Завершенная реставрация похожа по размеру и контуру на большинство традиционных несъемных протезов, используемых для реставрации или замещения коронок естественных зубов. Установка таких протезов предпочтительна в переднем отделе верхней челюсти. Однако поскольку ширина и/или высота крестальной кости часто недостаточны, перед установкой имплантата, то бывает необходима аугментация кости, чтобы получить коронку с естественным видом в пришеечной области.

Поскольку в беззубых гребнях отсутствуют межзубные сосочки, после того как абатменту придано нужное положение, необходима аугментация мягкой ткани для улучшения межпроксимального контура десны. Игнорирование этого этапа часто приводит к появлению «черных треугольников» (там, где должны быть межзубные сосочки), когда пациент улыбается. Использование НП-1 затруднительно, если отсутствуют 2 соседних зуба. Потеря кости и недостаток межзубной мягкой ткани ухудшают эстетику конечного результата, особенно в пришеечных областях коронок.

Окончательная реставрация НП-1 кажется пациенту похожей на коронку естественного зуба. Однако абатмент имплантата редко удается использовать таким же способом, как естественный зуб, отпрепарированный под полную коронку. Например, имплантационные протезы в задних отделах нижней челюсти имеют более узкие окклюзионные поля за счет контура щечной стороны, поскольку имплантат меньше в диаметре и установлен в области центральной ямки зуба. Окклюзионное поле обычно модифицируют в неэстетичных областях, чтобы оно соответствовало размеру и положению имплантата и чтобы обеспечить вертикальное направление силам, действующим на тело имплантата.

Пришеечный диаметр центрального верхнего резца составляет примерно 8 мм., а его поперечное сечение имеет форму от овальной до треугольной. Абатмент имплантата обычно составляет 4 мм в диаметре и имеет круглое поперечное сечение. Кроме того, положение установленного имплантата редко в точности соответствует положению естественного зуба в коронково-корневой плоскости. Тонкая кость губной стороны, лежащая поверх лицевой стороны корня в переднем отделе верхней челюсти, ре моделируется после потери зуба, и крестальная кость смещается в сторону нёба, уменьшаясь на 40% в течение первых 2 лет. Таким образом, имплантату невозможно придать то же положение, что было у естественного зуба, если только не была проведена аугментация кости.

Наилучший реставрационный материал для HП-1 — фарфор в сочетании со сплавом благородного металла. Супраструктуру из благородного металла можно разъединить и спаять в случае неплотного прилегания при припасовке. Наддесневые края коронки менее подвержены коррозии, а сплавы благородных металлов в соединении с имплантатами ржавеют меньше, чем сплавы неблагородных металлов. Любой экссудат в анамнезе вокруг поддесневого края из неблагородного металла значительно увеличит коррозийный эффект, возникающий между имплантатом и неблагородным металлом. При изготовлении коронки зуба протеза НП-1 можно использовать основу из оксида алюминия или керамические абатменты и фарфоровые коронки. Однако, при использовании последних, может произойти разлом, поскольку ударные силы, действующие на имплантаты, больше, чем силы, действующие на естественные зубы.

Несъёмный протез второго типа (НП-2)

Такой тип устанавливается для реставрации анатомической коронки и части корня естественного зуба. Объем и топография сохранившейся кости определяют вертикальное расположение имплантата, которое отличается от НП-1. Он более апикален по отношению к цементно-эмалевой границе естественного зуба. В результате режущий край находится в правильном положении, но десневая треть коронки увеличивается, обычно, в апикальном и язычном направлении по сравнению с естественным зубом. Эти реставрации схожи с зубами с рецессией десны и пародонтальной потерей кости. С самого начала лечения и пациент, и врач должны отдавать себе отчет в том, что по завершении лечения протезные зубы будут казаться более длинными, чем здоровые естественные зубы, вокруг которых не происходит потеря кости. Если высокая линия губы во время улыбки или низкая линия губы при разговоре удовлетворяют пациента и область шейки не обнажается при улыбке или разговоре, более длинные зубы не имеют значения при условии, что пациента информировали об этом до начала лечения.

Многосекционная реставрация НП-2 не требует столь специфического мезиального или дистального положения имплантата, поскольку во время функционирования контур шейки не виден. Положение имплантата можно выбирать, руководствуясь шириной кости, ангуляцией или гигиеническими соображениями в большей степени, чем сугубо эстетическими требованиями (как в случае с протезом НП-1). В некоторых случаях имплантат можно даже установить в амбразуру между двумя зубами. В подобном случае эстетические соображения требуют, чтобы две трети обоих режущих коронок были идеальной ширины, как если бы имплантата и не было. Компромиссу подвергается лишь пришеечная область. Имплантат следует установить в правильной язычно-лицевой позиции, чтобы гигиенические условия и направление силы не ухудшались. Наилучший реставрационный материал для НП-2 — фарфор с благородным металлом. Контур металлической работы более соотносится с протезом НП-2, поскольку величина дополнительного объема замещения зуба увеличивает риск неподдерживаемого фарфора в окончательном протезе.

Несъёмный протез третьего типа (НП-3)

Внешне НП-З — это несъемная реставрация, замещающая коронки естественных зубов и часть мягких тканей. Как и в случае со вторым типом, начальная высота доступной кости уменьшается в результате естественной резорбции или остеопластики к моменту установки имплантата. Чтобы разместить режущий край зубов в нужном положении для удовлетворения требований эстетики, функционирования, поддержки губы и речи, требуется избыточный вертикальный размер восстанавливаемых зубов, которые будут иметь неестественную длину. Однако в отличие от протеза НП-2, если у пациента высокая линия верхней губы при улыбке и низкая линия нижней губы во время разговора или если пациент имеет более высокие эстетические требования, то его не удовлетворит то, что удлиненные зубы выглядят неестественно.

В случае с НП-З восстановленные контур и цвет десны придают зубу более естественный вид и имитируют область межзубных сосочков. Для повышения естественности часто показано добавление акрила или фарфора, окрашенного в цвет десны, для более естественного вида несъемного протеза при наличии множественных имплантационных абатментов, поскольку потеря кости — обычное явление.

В основном существуют два подхода при использовании протеза НП-З: гибридная реставрация искусственных зубов с акриловой или металлической супраструктурой или металлокерамическая реставрация.

Главным фактором, который определяет тип реставрации, является величина междугового пространства. Избыточное междуговое пространство означает, что традиционная металлокерамическая реставрация будет иметь большое количество металла в супраструктуре, так что толщина фарфора не превысит 2 мм. В противном случае возрастает риск разлома фарфора. Однако большой объем металла с большой теплопроводностью в супраструктуре осложняет изготовление протеза. После отливки первыми охлаждаются более тонкие области металла и создают пористость в структуре. Это может привести к разлому каркаса после нагрузки. Более того, когда отливку повторно помещают в печь, чтобы обжечь фарфор, тепло сохраняется внутри отливки по-разному, так что скорость охлаждения фарфора варьирует, что увеличивает риск его разлома. Кроме того, количество драгоценного металла в отливке добавляет вес и стоимость реставрации.

Благородные металлы показаны для имплантационных реставраций, чтобы уменьшить риск коррозии и улучшить точность отливки, потому что неблагородные металлы усаживаются больше во время процесса литья.

Альтернативой традиционному металлокерамическому несъемному протезу является гибридная реставрация. Дизайн этой реставрации использует более тонкий металлический каркас с искусственными зубами и акрилом, чтобы соединить эти элементы вместе. Эта реставрация менее дорогая для изготовления и высокоэстетичная (предварительно изготовленные искусственные зубы и замещение мягкой ткани фарфором розового цвета). Кроме того, промежуточный акрил может уменьшить ударные силы при динамических окклюзионных нагрузках. Гибридный протез легче ремонтировать, если фарфор разломается, потому что искусственный зуб можно заменить с меньшим риском, чем при добавлении фарфора к традиционной реставрации. Однако усталость акрила наступает быстрее, чем традиционного протеза, и следовательно, ремонт реставрации более вероятен.

Высота коронки в гибридной версии традиционной металлокерамической реставрации — 15 мм от уровня кости до окклюзионной плоскости. Когда доступно меньшее пространство, предлагается металлокерамическая реставрация. Когда присутствует большее междуговое пространство, то изготавливается гибридная реставрация.

Металлокерамическая реставрация НП-3 более сложна для изготовления, чем НП-2. Розовому фарфору сложнее придать вид мягкой ткани, и это обычно требует большего количества циклов обжига, что повышает риск пористости и разлома фарфора.

Протез НП-2 редко имеет межзубные сосочки или идеальные контуры мягкой ткани вокруг коронок, поэтому эти реставрации используются, когда пришеечные области находятся в не значимых для эстетики зонах. Широкая открытая амбразура может вызвать застревание пищи или проблемы с речью, когда находится на верхнечелюстной дуге. Эти осложнения можно разрешить путем использования съемного устройства, замещающего мягкие ткани, или изготовления переконтурированных пришеечных реставраций.

Верхнечелюстной протез всех трёх типов часто захватывает мягкие ткани или находится на границе с ними так, что дикция пациента не страдает. Гигиенические требования удовлетворить труднее, хотя доступ к каждому абатменту имплантата обеспечен. Верхнечелюстная реставрация может быть установлена поверх ткани аналогично телу мостовидного протеза. Это облегчает гигиену верхней челюсти, особенно если десневая область имплантата находится на уровне дна полости рта или в глубине преддверия рта. Однако если пространство слишком велико, для нижней губы может быть недостаточно поддержки в подбородочно-губной области.

Имплантаты, установленные слишком далеко в лицевом/язычном направлении или в промежутках между зубами, позволяют легче реставрировать потерянные зубы, если потеряна кость и используется протез НП-3, поскольку в этом случае даже экстремальное положение линии губы не обнажает абатменты имплантата. Реставрации НП-2 или НП-3 обычно имеют большее соотношение между коронкой и имплантатом по сравнению с несъемным протезом НП-1. На пришеечные области действует большая сила, особенно во время движений нижней челюсти. В результате следует подумать об установке дополнительных абатментов имплантатов для поддержки этих реставраций или об уменьшении длины консолей.